中国竞彩网建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的实施意见

（征求意见稿）

为堵塞医保基金使用监督管理漏洞，着力维护医保基金安 全，切实加强我市医疗保障基金监管工作，根据《医疗保障基金 使用监督管理条例》、《安徽省医疗保障局中国竞彩网推进医疗保障基 金监管制度体系改革的实施意见》（皖医保发〔2021〕4号）、《安徽省人民政府办公厅中国竞彩网建立健全医疗保障基金使用监管  长效机制的若干意见》（皖政办〔2021〕9号），结合我市实际，制定本实施意见。

一、总体要求

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯 彻习近平总书记中国竞彩网医保工作的重要指示批示精神，严格落实党 中央、国务院中国竞彩网医保基金监管的决策部署，按照省委、省政府、 市委、市政府工作部署，将医保基金监管作为医保工作的“生命 线"，深入推进医保基金监管制度改革。综合运用行政监管、协议  管理、智能监控、网格化监管、社会监督、信用管理、第三方评 估等手段，进一步强化联合监管，压实主体责任，健全监督检查 制度，推进综合治理。对欺诈骗保问题严处快查、全面清查、深 挖彻查、回头倒查、人事同查，实现对医保基金使用全过程、全 周期、全链条、全系统、全方位监管。加快形成以法治为保障，  信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、 政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位、多层次监管格局，切实维护医保基金安全，提升医保基金使用效率， 推进医保事业持续健康发展。

二、工作举措

（一）强化常态化监管机制。

1.严格定点协议管理。切实加强医保经办机构内控制度建设， 规范医保服务协议管理。按照国家、省医保相关政策完善协议文 本，明确双方权利义务。规范协议管理，强化定点医药机构履约 责任。在定点医药机构资格评估过程中，坚持严格审核把关，对 存在财务制度不健全，造成无账可查、无源可溯等情况的不予定 点。定期签订协议，加强服务协议及医保政策培训，不定期开展 稽核检查，经查实存在严重欺诈骗保等重大违法违规行为的，按 照协议约定解除医保协议，并依法依规严肃查处。（责任单位∶

市医保局）

2.强化医保医师管理。医保部门与涉及医保基金使用的医护 人员签订服务协议，将监管对象由医疗机构延伸至医护人员。实 行医保医师积分管理制度，根据医保违规行为性质扣减相应积 分，扣完年度积分即暂停其医保医师资格。建立健全医保医师信 用评价机制，优化评价指标体系，做好信用信息管理，发挥信用 监管的基础性作用，促进医保医师的自我管理和约束。（责任单 位∶ 市医保局）

3.坚持全覆盖检查。严格落实属地管理责任，各级医保部门 统筹经办机构力量，每年对区域内定点医药机构上一年度医保基 金使用情况至少开展一次全覆盖现场检查。市医保局对各县区全 覆盖检查落实情况进行抽查。（责任单位∶ 市医保局、市卫生健 康委、市市场监管局等。排在第一位的是牵头责任单位，下同）

4.开展市级直查。市级医保部门按照“双随机一公开”原则，  针对智能监控、数据筛查、投诉举报和各级部门转（交）办的问 题线索等，采取“四不两直”方式，联合有关部门，开展问题直查。 （责任单位∶市医保局、市卫生健康委、市市场监管局、市公安 局等）

5.组织交叉互查。市级医保部门每年组织县区交叉互查，统 筹下级医保部门监管力量开展跨行政区域检查;县区医保部门每  年组织各医共体牵头单位开展交叉互查，或者跨行政区域与其他 县区医保部门组织开展交叉互查。防止人情干扰，提升检查实效。 （责任单位∶ 市医保局）

6.注重清底彻查。发现医疗机构存在“假病人、假病情、假票 据”等恶劣骗保行为的，盯住不放、全面起底、深挖彻查。协调辖 区内各方监管力量，通过病历核查、走访调查等方式，依法依规 对相关定点医疗机构法定有效追诉期内的所有病历进行逐一核 查，确保其骗保问题见底清零。（责任单位∶市医保局、市卫生 健康委、市市场监管局、市公安局等）

7.强化专项整治。针对举报反映强烈、违规情节严重、一定 范围内普遍存在的典型问题开展专项整治，靶向纠治各类典型违 法违规行为。视情开展专项整治“回头看”。（责任单位∶市医保 局、市卫生健康委、市市场监管局、市公安局等）

8.加强监管力量。 。建立健全市、县区两级医保基金监管机构， 完善医保基金监管执法体系。高度重视医保部门领导班子和干部 队伍建设，注重选配有医药、医保等专业背景的人员，增强医保 部门领导班子业务能力。完善市、县、乡、村四级医保基金监管体系，推进网格化管理。落实日常监管执法经费保障。（责任单 位∶ 市医保局、市财政局等）

9.实施驻点监督。实施医保基金监管驻点督导制度，由医保 部门向县域医共体牵头单位等基金使用占比较高的定点医疗机 构，或者受到举报投诉较多、违规频次较高的定点医疗机构派出 医保督导员，开展医保政策宣传，指导定点医疗机构健全内控管 理制度，监督其落实医保政策和规范诊疗服务行为，推动基金监

管关口前移。（责任单位∶市医保局）

10.实行联系督导。，建立基金监管联系督导制度，对下级医保 部门基金监管工作职责履行、监督检查落实及宣传警示开展等情 况进行督促指导，及时了解医保基金监管存在困难和工作建议。 （责任单位∶ 市医保局）

（二）强化联合监管机制。

11.明确部门监管职责。医保部门要切实发挥牵头作用，强化 主责意识，认真履行医保基金规范支付的责任，主要负责人要直 接参与医保基金监管检查;卫生健康部门要加强医疗机构和医疗 服务行业监管，规范医疗机构及其医护人员医疗服务行为;公安 部门要加大对欺诈骗保案件的侦办查处力度;审计机关要加强医 保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行 监管职责。其他相关部门要坚决扛起行业监管职责，各负其责， 协同配合，形成合力。（责任单位∶ 宿州市维护医保基金安全领 导小组成员单位）

12.推进部门信息共享。充分利用数据平台，加强部门间信息 共享。积极推进户籍信息、死亡信息、参保信息、离退休信息、 征缴信息、防止返贫致贫监测对象信息等数据归集汇聚和互联互通，堵住因信息不对称导致的医保基金监管漏洞。（责任单位∶  市数据资源局、市公安局、市民政局、市医保局、市乡村振兴局、 市税务局等）

13.常态开展部门会商。在市、县（区）两级维护医保基金安 全领导小组的统一领导下，医保、卫生健康、公安、市场监管、 人力资源和社会保障等部门定期会商，分析研判医保基金监管形 势，讨论医保基金监管工作中的重大问题，协同推进重点案件查 处。（责任单位∶ 宿州市维护医保基金安全领导小组成员单位）

14.建立案件移送制度。 明确案件移送标准和程序，对涉及相 关部门职责权限的违法违规案件线索，及时移送相关部门查处或 者商请联合查处。对查实的违法违规线索，及时移交相关部门， 综合运用司法、行政等手段，严肃查处欺诈骗保的单位和个人， 提升惩处威慑力。对存在欺诈骗保行为的定点医药机构，医保、 卫生健康、药品监管等部门依法作出罚款、停业整顿、吊销执业 （经营）资格、从业限制等处罚;对涉嫌犯罪的，依法移交司法 机关追究刑事责任;对涉嫌违纪或者职务违法、职务犯罪的，按 规定程序及时移送纪检监察机关处理。（责任单位∶市医保局、 市公安局、市卫生健康委、市市场监管局等）

15.推行医保信用监管。开展医保基金监管信用体系建设，围 绕医保法律法规和政策落实情况、医保基金管理制度建立执行情 况、医保基金规范使用情况等，对医保经办机构、定点医药机构 和参保人开展信用评价。强化信用评价结果与预算管理、检查稽 核、协议管理等相关联，依法依规实施守信激励和失信惩戒。（责 任单位∶市医保局、市发改委等）

16.探索异地协同监管。认真落实医保基金使用就医地管理责  任，加大对异地就医费用监管。对市域外异地就医的，通过发送  协查函等方式商请就医地医保部门进行核查，必要时组织力量在  就医地医保部门支持下开展实地检查。同时，在已与徐州签订《异  地就医基金监管协同联查合作协议》的基础上，继续探索推动建  立与长三角地区其他城市异地就医协同监管体制和运行机制，加 强信息共享，统一标准，开展联审互查。（责任单位∶市医保局）

（三）强化社会监管机制。

17.实行举报奖励制度。畅通电话、网络、来信来访等投诉举 报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程。认真落实举 报奖励制度，对查实的举报线索，按照《宿州市医疗保障局 宿 州市财政局中国竞彩网印发<宿州市欺诈骗取医保基金行为举报奖励实 施办法>的通知》（宿医保秘〔2021〕14号）给予举报人相应奖 励。（责任单位∶市医保局、市财政局等）

18.聘请社会监督员监督。建立医保基金社会监督员制度，聘 请人大代表、政协委员、新闻媒体工作者和群众代表担任社会监 督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等的医保基金使用 行为进行广泛深入监督。（责任单位∶市医保局）

19.借助第三方力量监管。，以政府购买服务的形式常态化引入 第三方力量参与监管。充分发挥商业保险机构在经办和监管方面 的专业优势。聘请医学、大数据、财务、审计、统计及商业保险 等第三方机构及专业人员，协助医保部门对定点医药机构进行病 历核查、大数据分析、财务审计等，提高基金监管专业化水平。 （责任单位∶ 市医保局、市财政局、市银保监分局等）

20.定期曝光典型案例。严格按照《国家医保局中国竞彩网建立基金 监管重大案情曝光台的通知》要求，通过网站、新闻发布会、微 信公众号、广播电视台、报纸等新闻媒体或公共平台，依法依规 及时曝光欺诈骗保典型案件，切实增强震慑效应，正确引导社会 舆论。（责任单位∶市医保局）

（四）强化医药机构自主监管机制。

21.推动医药机构加强自我管理。严格执行国家医保局《医疗  机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理  暂行办法》，推动定点医药机构建立健全医保管理、财务、价格、 统计、医疗质量安全等内控制度，规范设置内部医保管理部门。  督促定点医疗机构主要负责人负责医保工作，强化医疗机构医保 基金使用主体责任。鼓励医疗机构在临床、检验、影像等科室设 置医保联络员，负责本科室医保政策宣传和执行工作。引导医疗 机构加大医保基金使用情况在各类绩效考核中的权重，主动规范 医保基金使用行为。（责任单位∶市医保局、市卫生健康委、市 市场局等）

22.推进医药卫生、医保行业自律。鼓励并促进公立医疗机构、 社会办医疗机构、零售药店、医师、医保等行业协会制定自律公 约，促进行业自我规范和自我约束，提升行业诚信水平。定点医 药机构的法定代表人，要依法依规签订承诺书，约定承担的责任。 （责任单位∶ 市医保局、市卫生健康委、市市场局等）

（五）强化大数据智能监管机制。

23.建立统一的智能监控系统。建立统一、高效、兼容、便捷、 安全的医保智能监控系统。推广视频监控、生物特征识别等技术 应用。开展药品、医用耗材进销存实时监管，随时掌握使用数量并与医保结算数据进行核对。不断完善药品、诊疗项目、医用耗 材及医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，  完善智能监控规则，提升智能监控功能，实现医保基金使用事前、 事中和事后全流程监管。（责任单位∶市医保局、市卫生健康委、市数据资源局等）

24.实行大数据筛查监管。打通医保信息系统和医药机构信息 系统，实现互联互通和实时数据传输，随时掌握定点医药机构诊 疗服务行为原始数据，通过智能审核模块对每一笔医保支付费用 进行全面审核。（责任单位∶ 市医保局、市卫生健康委、市数据 资源局等）

三、组织保障

（一）加强组织领导。各县（区）政府要高度重视医保基金 监管工作，主要负责同志要靠前指挥、一抓到底。充分发挥政府 在医保基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方 面的主导作用。市、县（区）两级分别成立由政府负责人任组长， 医保、卫生健康、市场监管、财政、审计、公安、司法行政等有 关部门负责人参加的维护医保基金安全领导小组，统筹协调基金 监管重大行动、重大案件查处等工作。

（二）加强行业党建。切实把维护基金安全作为医药领域全  面从严治党的重要抓手，筑牢医保基金监管的政治保障。县（区） 医保、卫生健康部门和医药机构要切实加强党组织建设，切实做  到抓党建促医保基金监管、抓党建促医疗服务规范、抓党建促基  金合理使用，力戒形式主义、官僚主义，不断强化为人民服务的  宗旨意识，共同管好用好医保基金。