一、制定背景及依据

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，是维护社会平稳运行、解决群众疾病医疗后顾之忧的“压舱石”。党中央、国务院高度重视医保基金监管工作，先后出台《中共中央、国务院中国竞彩网深化医疗保障制度改革的意见》和《国务院办公厅中国竞彩网推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，对医保基金监管工作作出了顶层设计，明确指出必须始终把维护基金安全作为首要任务，织密扎牢医保基金监管的制度笼子。市委、市政府认真贯彻落实党中央、国务院、省委、省政府决策部署，根据《安徽省人民政府办公厅中国竞彩网建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》（皖政办〔2021〕9号），印发了《中国竞彩网中国竞彩网建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的实施意见》（宿政发〔2021〕12号）（以下简称《实施意见》），以坚决态度、扎实部署、有力行动，严厉打击各类欺诈骗保行为。

二、制定意义和总体考虑

一是给医保基金监管工作提供制度保障，明确各部门监管职责，各部门在行使监管职能时有依据、有原则。

二是提高两定机构对维护医保基金安全重要性的认识，积极营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的社会氛围，从而强化医药机构自主监管机制，推进医药卫生、医保行业自律。

三是对建立统一的智能监控系统和实行大数据筛查监管作了明确部署，推广使用信息技术，推动医保基金监管工作朝着智能化、数据化方向发展。

总的来说，《实施意见》为实现对医保基金使用全过程、全周期、全链条、全系统、全方位监管，推动形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位、多层次监管格局，切实维护医保基金安全，管好用好人民群众“看病钱”“救命钱”，不断提高人民群众获得感、幸福感、安全感，指明了方向。

三、研判和起草过程

随着打击欺诈骗保的力度不断加大，社会各界渐渐意识到维护医保基金安全的重要性，虽然先后出台了《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规，但是建立长效机制是一项“长久战”，需要不断发现问题、解决问题、规避问题，安徽省人民政府办公厅于2021年7月29日印发《安徽省人民政府办公厅中国竞彩网建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》（皖政办〔2021〕9号），为贯彻落实这一文件精神，我局草拟了《中国竞彩网建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的实施意见》于2021年10月对19家单位进行征求意见，11月5日上党组会研究通过，11月16日通过市司法局合法性审查，12月1日市政府第67次常务会议审议通过。

四、工作目标和主要任务

《实施意见》分别从强化医保部门常态监管机制、相关部门联合监管机制、社会力量协同监管机制、医药机构自主监管机制和大数据智能监管机制5个方面，提出24条具体举措，明确了责任部门。

一是通过严格定点协议管理、强化医保医师管理、坚持全覆盖检查、开展飞行检查、组织交叉互查、注重清底彻查、强化专项整治、加强监管力量、实施驻点监督、实行联系督导10项措施，强化医保部门常态监管。其中，明确要求建立健市、县两级医保基金监管机构，完善医保基金监管执法体系。

二是通过明确部门监管职责、推进部门信息共享、常态开展部门会商、建立案件移送制度、推行医保信用监管、探索异地协同监管6项措施，强化相关部门联合监管。

三是通过实行举报奖励制度、聘请社会监督员监督、借助第三方力量监管、定期曝光典型案例4项措施，强化社会力量协同监管。

四是通过推动医药机构加强自我管理、推进医药卫生医保行业自律2项措施，强化定点医药机构自主监管。

五是通过建立统一的智能监控系统和实行大数据筛查监管2项措施，强化大数据智能监管。

五、创新举措和保障措施

在省局下发文件基础上，我市在探索异地协同监管方面，新增在已与徐州签订《异地就医基金监管协同联查合作协议》的基础上，继续探索推动建立与长三角地区其他城市异地就医协同监管体制和运行机制，加强信息共享，统一标准，开展联审互查。

《实施意见》从4个方面组织保障措施。

一是强化组织领导。其中明确要求市、县两级政府成立由政府负责人任组长，相关部门负责人参加的维护医保基金安全领导小组，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。

二是加强行业党建。要求市、县（区）医保、卫生健康部门和医药机构要切实做到抓党建促医保基金监管、抓党建促医疗服务规范、抓党建促基金合理使用，力戒形式主义、官僚主义，不断强化为人民服务的宗旨意识，共同管好用好医保基金。

三是加强宣传培训。要求对医保系统、定点医药机构和广大参保群众开展广泛深入的宣传培训，推动形成全社会共同关心、支持、参与医保基金监管的浓厚氛围。

四是严肃责任追究。要求对有线索不核查、有案件不查处甚至包庇隐瞒、内外勾结，造成医保基金重大损失或恶劣社会影响的机构和个人严肃追责问责。

六、解读人及政策咨询服务电话

解读人：宿州市医疗保障局基金监管科科长张海宏

咨询电话：0557-3912110

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