一、起草背景和依据

近年来，国家持续推进多层次医疗保障制度体系建设，在破解“看病难”“看病贵”问题上取得突破性进展。随着经济社会发展、医疗科学技术进步、群众就医需求释放，医疗保障领域发展不平衡不充分问题日益显现，还存在托底保障功能不足、救助不及时不充分问题，一些大病重病患者也时有反映负担较重。

按照《国务院办公厅中国竞彩网健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）和《省医保局、省民政厅、省乡村振兴局、省财政厅、省卫生健康委和国家税务总局安徽省税务局重特大疾病医疗保险和救助工程实施办法》文件精神，根据省、市民生工程工作要求，结合我市实际，起草了《重特大疾病医疗保险和救助工程实施办法》。

二、制定意义和总体考虑

一是有效保障基本民生的需要。健全重特大疾病医疗保险和救助工程，是在发展中加强和改善民生的重要举措。《办法》在规范统一制度建设、优化救助托底保障方案、系统强化综合保障等方面做出统筹安排，有利于补齐保障短板，有针对性解决保障不足和过度保障问题。二是减轻患者医疗负担的需要。推进实施重特大疾病医疗保险和救助工程，为做好重特大疾病医疗保障，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范化解因病致贫返贫，具有十分重要的现实意义。

三、研判和起草过程

2022年3月底，在广泛调研和征求意见的基础上，根据国家和省相关文件精神，结合我市工作实际，宿州市医疗保障局牵头草拟了《办法（初稿）》。经过多次修订完善后，形成了《办法（征求意见稿）》，4月初将《办法（征求意见稿）》通过电子政务平台分别向市民政局、市财政局、市卫健委、市乡村振兴局、国家税务总局宿州市税务局征求意见。在听取相关部门、单位的多方意见后，再次对《办法（征求意见稿）》进行修改完善，按照程序通过合法性审查，经局长办公会审议通过，4月20日《办法》正式印发实施。

四、工作目标

坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，确保困难群众基本医疗有保障。具体体现在以下7个方面：1．基本医疗保险（以下简称基本医保）制度坚持覆盖全民、依法参加、分类保障，参保率达到95%以上。2．职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）政策范围内住院费用支付比例分别稳定在80%、70%左右，普通门诊政策范围内费用报销比例达到50%以上。3．大病保险合规费用报销比例不低于60%，实现对特困人员、低保对象、返贫致贫人口的倾斜支付。4．落实城乡居民基本医保参保补助政策，稳定实现救助对象全面纳入基本医疗保障制度覆盖范围。5．根据救助对象类别实施分类救助，特困人员、低保对象合规医疗费用按不低于70%的比例救助。6．强化高额医疗费用支出预警监测，健全因病致贫、因病返贫预警处置机制。7．实现市域内三重制度“一站式”结算。

五、主要内容

《办法》主要包含覆盖范围、参保缴费、保障待遇、运行管理、经办服务、基金监管6个方面内容。具体如下：1．覆盖范围方面，明确了职工医保覆盖对象、居民医保覆盖对象以及医疗救助覆盖对象的范围，确保应保尽保。2．参保缴费方面，明确了职工医保、居民医保、医疗救助对象参保缴费标准，要求各级财政部门健全完善居民医保、医疗救助财政补助机制，将财政补助资金纳入各级财政预算，并保证及时、足额拨付到位。3．保障待遇方面，要求发挥基本医疗主体作用、增强大病保险减负功能、夯实医疗救助托底保障、建立防范化解因病致贫返贫长效机制，并对四个方面具体内容作了进一步细化，明确了相关标准和要求。4．运行管理方面，明确了运行管理机制，加强基本医保市级统筹管理，完善市级统筹管理模式和运行机制，促进医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调。5．经办服务方面，大力推进服务、培训与资金下沉，推动实现参保人员“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算，实现异地就医备案线上办理，畅通住院异地就医直接结算服务。6．基金监管方面，加强医保基金运行分析，强化基金风险预警管控。将异地就医管理纳入协议管理范围，落实就医地监管责任。常态化开展监督检查，确保实现自查自纠、日常稽核、抽查复查“三个全覆盖”。

六、保障措施

一是建立工作机制。建立党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制，将《办法》落实情况，纳入绩效评价内容。二是形成工作合力。医保、民政、乡村振兴、财政、卫生健康、税务等部门根据分工各司其职、协同推进，全面形成工作合力。三是确保工作实效。加强三重制度政策落实和待遇享受的监测，及风险防范化解。主动做好三重制度政策宣传解读和培训服务。

七、解读人及政策咨询服务电话

解读人：王特     宿州市医疗保障局待遇保障科科员

咨询电话：0557-3060358

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